老年期の精神疾患と神経変性疾患の関係について

文/横田 修 きのこエスポアール病院 精神科 岡山大学大学院精神神経病態学

 認知症の原因として研究されてきたいくつかの神経変性疾患は,老年期に発症する精神障害にも関係している可能性が明らかにされつつあります.精神疾患の臨床像を呈しやすく,加齢に関連して増える変性疾患には,レビー小体病,嗜銀顆粒病,皮質基底核変性症(corticobasal degeneration: CBD),進行性核上性麻痺(progressive supranuclear palsy: PSP)があります.やや専門的ですが,嗜銀顆粒病,PSP,CBDと高齢者の精神障害に関する最近分かってきた事を幾つか紹介します.
 私たちの研究グループは,最近,40歳以上で何らかの精神疾患を発症し,少なくとも初期から中期まで認知症を欠いていた45剖検例と,死亡時年齢をマッチさせた精神神経学的健常対照71例との病理学的比較を行いましたが,その中で嗜銀顆粒病と精神病性障害の関係を検討しています1).その結果,精神病性障害23例が嗜銀顆粒病,レビー小体病,又はCBDを有するリスクは健常対照群と比べて有意に高くなっていました(オッズ比4.44, 95 %信頼区間 1.62–12.1)1).一般的には嗜銀顆粒病は病変が高度(Saito stage III)になると認知症を呈する事が知られています2).我々の検討した精神病性障害群の嗜銀顆粒病病変では,Saito stageが健常対照群より有意に高かったものの,病変の程度はさほど高度ではなく,具体的にはSaito stage I-IIの軽度から中等度に留まっていました1).これは,各症例が経過の中期までは少なくとも認知症を欠いていた事と矛盾しないと考えられます.更に,65歳以上発症の精神病性障害例のみで検討しますと,嗜銀顆粒病はレビー小体病と同率の36.4%の患者で認められ,嗜銀顆粒病のこの頻度は対照群に比して有意に高くなっていました1).以上の結果からは,高齢発症の精神病性障害の少なくとも一部の症例には軽度から中等度の嗜銀顆粒病が関係している可能性が考えられました1,3,4).
 CBDとPSPは脳内における病変の分布が似ているため,臨床像のバリエーション(スペクトラム)も類似します.CBDとPSPに共通して認められる臨床像は,皮質基底核症候群(左右差があり四肢優位でLdopa不応性のパーキンソニズム,肢節運動失行,他人の手徴候等が特徴的症状です),リチャードソン症候群(垂直性注視麻痺,体幹優位でLdopa不応性の固縮,早期からの易転倒性等が特徴的症状です),前頭側頭型認知症,進行性非流暢性失語,発語失行が代表的なものです.昔は,病理学的にCBDである症例の多くはCBSを呈するとか,病理学的PSP症例の多くはリチャードソン症候群を呈すると考えられていましたが,実際にはそうではない事が明らかとなってきました.臨床像のバリエーションに関しては,例えばCBD剖検例で皮質基底核症候群を呈する例は17-48%に過ぎない事が分かっています5-11).PSP剖検例でもリチャードソン症候群を呈する例は約60%に留まる事が,PSP100病理解剖症例における検討で指摘されています11,12).CBDに関してはCBSの症状である左右差のある運動障害,肢節運動失行,他人の手徴候を欠く症例群をsymmetric CBDと呼ぶことさえあります13).また,「PSP症例では中脳被蓋部が萎縮して画像で捉えられる(これをハチドリ徴候と呼んでいます)」と言われてきましたが,最近の研究では,同部位の萎縮は生前リチャードソン症候群を呈していた場合には認められるが,病理がPSPであるか否かには関係しない事も明らかにされています14).なお,精神科を受診する病理学的CBD症例の臨床像は前頭葉機能障害による行動異常型前頭側頭型認知症が多いですが,稀に幻覚妄想状態を呈する場合もあります5).現時点では臨床症状に基づいてCBDあるいはPSPのいずれの病理を有しているのかを推測する事は非常に困難と考えられています.しかし,生前に真の診断である病理診断を予測する事は依然として臨床現場の大きな関心事であり,病理学的CBDを生前予測するための臨床診断基準や15),病理学的PSPを生前予測するための臨床診断基準が最近提唱され16),検証が待たれている状況です.
 以上のような「老年期発症の精神障害には神経変性疾患がしばしば関与している」という視点は,患者の治療・ケア・生活支援の方針を検討する際には重要であると考えられます.

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医師/横田 修 Osamu Yokota

きのこエスポアール病院 精神科 岡山大学大学院精神神経病態学